糖尿病直接或间接造成的人体损伤，已成为我国居民死亡的主要危害因素之一。控制糖尿病和相关代谢异常，延缓并发症及合并症给老年人健康生存带来的危害，不仅是关乎老年人也是关乎全民进入小康后如何保健康的重要议题。

结合近5年国内外研究进展，不断优化糖尿病防治理念，促进糖尿病规范化诊疗措施的实施，进一步提高老年糖尿病总体管理水平是“中国老年2型糖尿病防治措施专家共识（2018年版）”修订的主要目的。

老年糖尿病降糖治疗的措施

降糖治疗需要掌握患者不同血糖变化的特点，为其提供针对性强、合适、便于操作的降糖药物治疗方案，方能达到理想的血糖控制效果。

1、重视基础治疗

糖尿病的综合治疗包括糖尿病教育、患者自我管理和血糖监测、饮食治疗、运动治疗和降糖药物治疗。

老年糖尿病患者的饮食管理应当保证所需热量供给、合理调配饮食结构（适当定量限制碳水化合物类食物，其供能应占50%~60%，包括10%的蔬果类，多进食能量密度高且富含膳食纤维、升血糖指数低的食物）和进餐模式（少吃多餐、慢吃、先汤菜后主食）。根据每个人对食物的代谢水平选择适合的饮食结构（合并高甘油三酯血症者需控制脂肪类食物摄入，高尿酸血症者需控制高嘌呤食物摄入），以保持良好的代谢指标、改善生活质量。

吸烟是加重老年糖尿病患者血管病变、肺功能异常或肺癌最常见的危害，要力劝戒烟。总体健康状态尚好的老年糖尿病患者，在控制饮食前提下可以适度饮酒，但需注意主食量的调整，避免血糖过高或发生低血糖，可通过监测血糖变化学会自我管理。

糖尿病患者的运动治疗需要兼顾有助于血糖控制和保持良好的人体素质（体质量和灵活性）两方面。老年患者的运动管理更需要个体化，正常体能者、老龄体弱者、肢体残障者、智能障碍者分别选择能进行、容易坚持的全身或肢体运动方式。

2、合理应用降糖药

1.各类降糖药物应用注意点：

二甲双胍：

国内外糖尿病指南中均推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的首选或一线用药。其降糖外作用及单药极少低血糖风险对于老年人有更多的益处，也是老年糖尿病患者（无年龄限制）首选且可长期应用（除外重度肾功能不全和缺氧性疾病）的降糖药。双胍类药物本身没有肝肾毒性，因以原型从肾脏排出，如果eGFR在45~60ml/min，则二甲双胍应该减量，如果eGFR＜45ml/min不推荐启用二甲双胍，eGFR＜30ml/min应停用。已有研究证实，双胍类药物可用于轻中度肝功能不全和心力衰竭的老年患者，但不用于缺氧或接受大手术的患者以避免乳酸性酸中毒的发生。影像学检查使用碘化造影剂时，一般情况尚好和涉及中小手术的患者，仅需在造影当天停用二甲双胍即可。大手术、有心肾功能不全者需在造影前48h停用二甲双胍。造影结束后48h，复查肝肾功能正常可继续服用二甲双胍，此间需告诫患者多饮水促进造影剂排出。长期使用二甲双胍可能会导致维生素B₁₂缺乏，在应用二甲双胍治疗的糖尿病患者，尤其是那些伴有贫血或周围神经病变的患者，应该定期监测维生素B₁₂水平。

α-糖苷酶抑制剂：

α-糖苷酶抑制剂包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇，对于以糖类食物为主要能量来源的中国老年糖尿病患者更为适用。3个药物对不同糖苷酶的抑制程度有所不同，服药后的胃肠道反应（腹胀、排气增多）伏格列波糖较轻。采用从小剂量开始，逐渐加量可以有效减少不良反应。单独服用本类药物通常不会发生低血糖，还可减少低血糖发生。胰岛素促泌剂或胰岛素合用糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需用口服或静脉葡萄糖制剂，食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。该类药物本身没有肾毒性，阿卡波糖（＜10%）和米格列醇（＞60%）有不同程度吸收入血，大部分在肠道水解后排出，eGFR＜30ml/min患者不宜应用。伏格列波糖不吸收入血，不增加肝肾代谢负担，在肾衰竭透析患者降糖治疗中有效且安全性好。

格列酮类：

包括罗格列酮和吡格列酮，可增加胰岛素敏感性，有延缓糖尿病进程和较长时间稳定血糖的临床疗效。单用不引发低血糖，但有增加体重、水肿、加重心力衰竭、加重骨质疏松（骨折）的风险，在老年人中应用还存在一定的负面影响。除老年前沿用、早老年或有特殊需求者外，一般不推荐在老年糖尿病患者中使用。

肾小管钠糖转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂：

SGLT-2抑制剂的降糖疗效近似于二甲双胍。SGLT-2抑制剂单独使用时不增加低血糖发生的风险，联合胰岛素或磺脲类药物时，可增加低血糖发生风险。SGLT-2抑制剂在中度肾功能不全的患者可以减量使用。eGFR＜60ml/min的老年糖尿病患者不建议启用SGLT-2抑制剂。在重度肾功能不全患者中因降糖效果显著下降不建议使用。SGLT-2抑制剂的常见不良反应为生殖泌尿道感染。罕见的不良反应包括酮症酸中毒。可能的不良反应包括急性肾损伤（罕见）和骨折风险（罕见），初用药时注意避免直立性低血压和脱水。目前在我国被批准临床使用的SGLT-2抑制剂为达格列净、恩格列净和卡格列净。该类药物还缺乏老年糖尿病大人群、长期的临床观察性研究结果。

【肠促胰素类】

胰高糖素样肽-1受体（GLP-1R）激动剂：

GLP-1R激动剂通过激活体内GLP-1R发挥降糖效应，以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延缓胃排空，通过抑制食欲中枢减少进食量。GLP-1R激动剂可有效降低空腹和餐后血糖，并有降低体重、血压和甘油三酯的作用，更适用于胰岛素抵抗、腹型肥胖的糖尿病患者。应用于相同状态的老年患者也有较好的疗效和安全性，只是还缺乏大人群、长期的临床观察性研究。单独使用GLP-1R激动剂极少增加低血糖发生的风险。目前国内上市的GLP-1R激动剂为艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽和贝那鲁肽，均需皮下注射。这类药物可能导致恶心、厌食等胃肠道不良反应及体重减轻，对于比较瘦弱的老年患者不适合。因有延迟胃排空的作用，存在胃肠功能异常的老年患者也不宜选用该类药物。肾功能不全时药物需要减量。

DPP-4抑制剂：

通过提高体内自身胰高糖素样肽-1（GLP-1）的作用改善糖代谢。降糖机制同GLP-1R激动剂，降糖疗效略弱于之。单独应用不增加低血糖风险，对体重影响小，耐受性和安全性比较好，用于老年患者，甚至伴有轻度认知障碍的老年患者均有较多获益。目前在国内上市的DPP-4抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀，降血糖效应相近。DPP-4抑制剂通过延缓胃排空降低餐后血糖，近期研究未见胰腺炎风险增加。心血管安全性研究未见心血管相关死亡和事件的风险增加，仍需注意因心力衰竭住院事件（沙格列汀略多）增加。利格列汀主要从胆肠代谢，肾衰竭患者无需减量。其他4种均需从肾脏排出，eGFR＜45ml/min需减量或停用。

【胰岛素促泌剂】

磺酰脲类：

是胰岛素促泌剂类中历史最长、临床应用经验多、价格相对便宜的降糖药物。对老年患者来说这类药物的低血糖风险相对更大，其中格列本脲的低血糖风险最大，不宜用于老年患者。对于肝肾功能正常的老年糖尿病患者可考虑选择每日1次的磺酰脲类药物，或根据血糖谱的特点选择中短效的磺酰脲类药物。缓释（格列齐特）和控释（格列吡嗪）的包装剂型，每天服用1次，且体内药物浓度平缓，低血糖发生少，推荐老年患者选用。除格列喹酮不经肾脏代谢排出外，其余磺酰脲类药物均是肝脏代谢肾脏排出，eGFR＜45ml/min需停用，可换用或选择格列喹酮。格列喹酮慎用于eGFR＜30ml/min的慢性肾脏疾病（CKD）和已行血液透析的患者。

格列奈类：

为非磺酰脲类短效胰岛素促泌剂，通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，起效快、半衰期较短，需餐前服用。在相同降糖效力的前提下，格列奈类药物低血糖的风险较磺酰脲类药物低。我国上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。瑞格列奈（从胆汁排出）受肾功能影响更小，慢性肾功能不全的患者可以不用减量。该类药物的副作用主要是低血糖、体重增加，需注意防范。

【胰岛素制剂】

现有胰岛素制剂品种较多，包括动物来源、基因合成人胰岛素或胰岛素类似物。按皮下注射后起效时间分为速效、短效、中效、长效和超长效，也有根据需求配制不同比例短（速）中效的预混制剂。可根据老年患者自身胰岛素功能和具体血糖变化情况选用。

作为二线用药，对2种以上口服降糖药血糖未达标的老年患者在口服药的基础上首先增加基础胰岛素为好（每日1次胰岛素注射，推荐甘精胰岛素、地特胰岛素），先控制空腹（包括三餐前、晚睡前）血糖，餐后血糖以饮食结构调整和口服药为主，低血糖风险相对较低。如经济条件有限，选用预混胰岛素时（每日2次胰岛素注射），要联合口服药（二甲双胍、糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂）补充胰岛素作用薄弱时区血糖管理所需，也有助于减少低血糖发生和控制体重，尤其在每日用量40U以上者。初被诊断糖尿病时HbA1c＞9.0%，合并各种急性病变，应用糖皮质激素等任何情况下血糖过高（高血糖毒性）需采用每日3~4次胰岛素注射，甚至持续胰岛素泵皮下注射的强化血糖管理措施。除本身胰岛功能衰退外，一般经多次胰岛素注射控制血糖、纠正糖毒性、改善胰岛β细胞功能后均可减少胰岛素注射次数甚至停用胰岛素（初发病患者为多）。

2、药物应用后的疗效评估和剂量调整：

为患者选择治疗模式后，疗效观察和后续的治疗调整是重要的环节。安排进一步的随诊、观察计划，注重患者的实效教育、改进与患者和/或家属沟通方式、根据病情变化及时调整治疗是提高总体血糖控制达标率的有效措施。降糖治疗中血糖波动是不可避免的现象，但过度的血糖波动是加重血管损伤和发生低血糖的危险因素。2型糖尿病的血糖波动受不良饮食习惯和主食摄入过多影响较大，在药物调整的过程中加强饮食管理对减少血糖波动和低血糖风险均有益。

3、其他降血糖治疗

干细胞治疗和代谢手术治疗是近年来在糖尿病治疗领域发展迅速的降血糖治疗方法，目前尚没有在老年糖尿病患者应用的适应证。

老年糖尿病合并多种代谢异常的综合治疗

老年糖尿病患者常为多病共存，需要服用多种药物。治疗时需要关注和了解药物间的相互作用和影响，并监测相应指标，及时调整治疗。

1、控制高血压

糖尿病患者降压治疗应积极，掌握“越早越好”的原则，早期开始控制血压在130/80mmHg以下才能远期获益。血压处于130~140/80~90mmHg水平，经3个月以上生活方式干预无效时可开始药物治疗。新诊断、心脑血管病变轻微、能耐受更好血压控制者可逐步达到血压<130/80mmHg。合并糖尿病肾病以白蛋白尿排出为主症的老年糖尿病患者，需控制血压到<130/80mmHg，尽可能减轻肾脏负荷延缓肾脏病变进展。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类降压药是老年糖尿病患者首选和基础用降压药，次选为长效或缓释钙离子拮抗剂（CCB）或选择性β受体阻断剂，慎用利尿剂，尤其是合并高尿酸血症者。提倡联合治疗，效益互补。

2、控制血脂异常

血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是老年糖尿病患者必须关注的指标。对合并ASCVD相关疾病或检测指标异常的糖尿病患者，LDL-C需要降低至＜2.6mmol/L（100mg/dl），有其他心脑血管病变因素存在者（高危）LDL-C应＜1.8mmol/L，未能达此标准者在除外肾脏病和甲状腺功能减退症的影响后，应该长期服用他汀类药物。对他汀类药物不耐受者（出现肝酶、肌酶异常）需酌情调换其他降胆固醇药物（考来烯胺、藻酸双脂钠）。如他汀类单药不能使LDL-C达标时，推荐联合服用胆固醇吸收抑制剂依折麦布5~10mg/d。单纯高甘油三酯血症者，首先控制脂肪的摄入量，甘油三酯（TG）水平在2.26~5.50mmol/L(200~499mg/dl）者，可使用烟酸类或贝特类，如血清TG≥5.65mmol/L（500mg/dl）首选贝特类降脂药。

3、体重管理

50%以上的老年糖尿病患者是超重或肥胖者。体重的管理以适中为好[体重指数（BMI）20~<25kg/m2]，不建议单纯以体重变化衡量是否管理达标，老年糖尿病患者的腰围测量较BMI更能反映体脂沉积和胰岛素抵抗情况。尤其是胰岛素治疗者，腰围增长提示饮食过量，应该更精确调整进食量和胰岛素用量。建议以就诊时的状态为参照，肥胖者适度控制热量的摄入，体瘦者增加热量供给，两种情况均需进行饮食结构的调整，鼓励适度增加运动。奥利司他、二甲双胍和利拉鲁肽是可选择的降体重药物。

4、控制高尿酸血症

目前推荐的控制目标：血尿酸＜360μmol/L（对于有痛风反复发作，且有痛风石者＜300μmol/L），不建议血尿酸降至＜180μmol/L。血尿酸干预治疗切点为＞420μmol/L。生活方式（低嘌呤饮食、戒烟酒、多饮水）未能达标者，推荐服用降尿酸药物。老年人推荐服用抑制嘌呤合成类药物别嘌醇（0.1~0.3mg/d，首次应用注意观察过敏性皮疹和肝功能变化）、非布司他（10~40mg/d，首次应用需观察肝功能变化，长期应用注意心血管病变），从小剂量起始，逐步降低血尿酸水平至目标值。如用促尿酸排出的药物苯溴马隆，需注意关注肾功能[苯溴马隆不建议用于肌酐清除率（Ccr）＜60ml/min的老年患者]的变化和碱化尿液，可辅用碳酸氢钠（小量多次）或枸橼酸氢二钾颗粒维持尿pH在6.5左右（6.2~6.9），尿pH≥7时，无需服用碳酸氢钠，避免引发肾脏（非尿酸盐）结石。

5、抗血小板药物

半数以上的老年糖尿病患者合并动脉粥样硬化症，阿司匹林为公认对心血管有保护作用的抗血小板制剂，使用方便，每日100（75~100）mg，为抗血小板首选药物。应避免空腹服用并注意防范消化道出血风险。如有纤维蛋白原增高、存在高凝状态者，或对阿司匹林不耐受者，可用硫酸氢氯吡格雷（50~75mg，1次/d）或西洛他唑（50mg，2次/d，下肢病变者优选）。

有明确大血管粥样硬化斑块形成的患者，尤其是有下肢动脉闭塞症者，可酌情定期静脉输注具有扩张血管、改善微循环的药物前列腺素E₁制剂（10~20μg/d，连续10~20d为1个疗程），也可长期口服西洛他唑或贝前列腺素钠片。

6、其他心血管危险因素的控制

包括戒烟及纠正高同型半胱氨酸血症（叶酸0.8mg/d）等。

原创：MediEndo周讯