中华医学会糖尿病学分会第二十二次全国学术会议于11月29日正式开幕，在29日上午的“基层糖尿病防治”专题研讨会上，来自北京大学第一医院的郭晓蕙教授就老年人降糖治疗的相关注意问题进行了专题发言，小编整理如下。

老年糖尿病患者的特点

随着糖尿病发病率的增加及人口老龄化，老年糖尿病患者的数量也在增加。老年糖尿病患者往往存在以下特点：更容易发生低血糖；β细胞功能衰退；患者治疗依从性差；老年糖尿病患者合并用药多。

1.更容易发生低血糖

老年糖尿病患者低血糖发生率随年龄增加而增加。一项回顾性队列研究纳入19932例糖尿病患者，年龄≥65岁，应用口服药或胰岛素治疗，评估严重低血糖发生率及危险因素。结果显示年龄增加与低血糖发生率呈显著正相关。

老年患者发生低血糖可导致严重后果。中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标专家共识提到，老年人的神经反应比较迟钝或存在神经病变，容易发生无感知低血糖，患者常常在没有任何征兆的情况发生低血糖昏迷，这种情况发生在夜间非常危险，往往因错过抢救时机导致严重脑损伤甚至死亡老年多伴有心脑血管动脉粥样硬化，一旦发生低血糖可诱发心肌梗死及脑卒中。

老年糖尿病患者肝功能及肾功能不全发病率高，而肝肾功能不全是老年患者发生低血糖的重要危险因素。

2.β细胞功能衰退

随着年龄增长，老年人β细胞功能逐渐衰退。这种衰退不可阻挡，影响糖尿病的管理。

3.老年糖尿病患者合并用药多

一项纳入18968例老年糖尿病患者的调查显示，71.3%的老年糖尿病患者同时服用多种药物（≥5种药物），包括降压药、降脂药、抗血小板药物、抗炎药等等。

4.治疗依从性差

老年慢性病患者治疗依从性往往较差。一项纳入321例患有慢性疾病（高血压和糖尿病）患者的调查研究评估患者治疗依从性，通过调查问卷对患者依从性进行评分，得分率＞75%即依从性好，得分率＜50%即不依从，得分率在50%~75%为依从性差。结果老年人群依从性差，得分率为60%。

如何减少老年糖尿病患者相关不良反应？

处方时充分考虑到药物不良反应与老年人身体、认知等状况；充分考虑到可能导致患者药物不良反应风险增加的因素；在必要时进行全面的药物盘点（包括辅药和OTC药品）；尽量减少联合用药；使用最小有效剂量；预见到药物带来的额外困难（如吞咽）；使用尽量少的药物类别；尽量首先使用非药物治疗；与患者或家属/护理人员建立医疗管理计划；确保患者及家属/护理人员能够接受到相关医疗药品教育；确保养老机构有相关医药管理政策；使用可辨认的表格记录药品清单并与患者家属/护理人员和养老机构做好沟通。

老年糖尿病患者口服降糖药的选择

老年糖尿病患者选择口服降糖药时安全性是优先考虑的问题，尤其在低血糖、心衰、肾功能、骨折及药物相互作用风险方面。应最小化治疗方案的低血糖风险。对老年尤其高龄患者的血糖控制总体目标应放宽，因为老年人的神经反应比较迟钝或存在神经病变，容易发生无感知低血糖。年龄≥65岁且预期寿命早5~15年的老年糖尿病患者，HbA1c可放宽至＜8.0%；对于≥65岁或恶性肿瘤预期寿命＜5年、低血糖高危人群、执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍者可放宽至＜9.0%。老年患者应避免多药合用，简化治疗方案（尽可能一天一次）。

中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识（2018年版本）对降糖药的选择给出了如下推荐：

1.二甲双胍

?老年糖尿病患者首选可长期应用（除重度肾功能不全和缺氧性疾病）的降糖药。

?我国患者疗效最强且副作用不再增加的剂量是2000mg/d。小剂量起步、逐渐增加至有效剂量（1000mg/d）可以缓解大部分胃肠不适。二甲双胍缓释制剂能明显减轻胃肠道副作用。

?eGFR在45~60ml/min，二甲双胍应该减量；eGFR＜45ml/min，不推荐启用二甲双胍；eGFR＜30ml/min，应停用二甲双胍。

?影像学检查使用碘化造影剂时，当天停用二甲双胍即可；大手术、有心肾功能不全者需在造影剂前48h停用二甲双胍；告诫患者多次饮水促进造影剂排除。

?定期监测维生素B12水平。

2.α-糖苷酶抑制剂

?α-糖苷酶抑制剂包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。

?对于以糖类食物为主要能量来源的中国老年糖尿病患者更为适用。

?阿卡波糖有以下特点：减重效应、国内唯一说明书中表明有糖尿病前期服用适应证的降糖药物、有一定程度的降低心血管风险的获益。

?阿卡波糖和米格列醇在eGFR＜30ml/min患者不宜应用。

?3个药物对不同糖苷酶的抑制程度不同，服药后的胃肠道反应（腹胀、排气增多）伏格列波糖较轻。

?伏格列波糖在肾衰竭透析患者降糖治疗中有效且安全性好。

3.格列酮类

?包括罗格列酮和吡格列酮，可增加胰岛素敏感性，有延缓糖尿病进展和较长时间稳定血糖的临床疗效。

?有增加体重、水肿、加重心衰、加重骨质疏松（骨折）的风险。

?除老年前沿用或有特殊需求者外，一般不推荐在老年糖尿病患者中使用。

4.钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂

?目前在我国批准临床使用的SGLT-2抑制剂为达格列净、恩格列净和卡格列净。

?减轻体重和降低血压。

?单独使用时不增加低血糖风险，联合胰岛素或磺脲类药物时，可增加低血糖风险。

?在中度肾功能不全的患者可减量使用；eGFR＜60ml/min的老年糖尿病患者不建议启用；在重度肾功能不全患者中因降糖效果显著下降不建议使用。

?常见不良反应为生殖泌尿道感染，罕见的不良反应包括酮症酸中毒。

?初用药物时注意避免直立性低血压和脱水。

5.胰高血糖素样肽-1受体（GLP-1R）激动剂

?目前国内上市的GLP-1R激动剂为艾塞那肽、利司那肽和贝那鲁肽，均需皮下注射。

?有效降低空腹血糖和餐后血糖，并有降低体重、血压和甘油三酯的作用。

?更适用于胰岛素抵抗、腹型肥胖的糖尿病患者，应用于相同状态的老年患者也有较好的疗效和安全性。

?肾功能不全时药物需要减量。

?对于比较瘦弱、存在胃肠功能异常的老年患者不适合。

6.DPP-4抑制剂

?目前在我国上市的DPP-4抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀，降糖效应相近。

?适用于伴有轻度认知障碍的老年患者。

?不增加低血糖风险，对体重影响小，耐受性和安全性比较好。

?利格列汀主要从胆肠代谢，肾衰竭患者无需减量，其他4种均需从肾脏排出，eGFR＜45ml/min需减量使用或停用（参照说明书）。

?阿格列汀与其他降糖药相互作用极少，联合用药更安全。

7.磺酰脲类

?历史最长、临床应用经验最多、价格便宜、降糖效果较强。

?服药剂量与饮食不匹配会引发低血糖甚至严重低血糖昏迷；格列本脲的低血糖风险最大，不宜用于老年患者；缓释（格列齐特）和控释（格列吡嗪）的包装剂型低血糖发生少，推荐老年患者选用。

?磺脲类药物肝脏代谢甚至排除，eGFR＜45ml/min需停用，可换用或选择格列喹酮；格列喹酮慎用于eGFR＜30ml/min的慢性肾脏疾病和已行血液透析的患者。

8.格列奈类

?我国上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。

?降低餐后血糖，起效快、半衰期较短，低血糖风险较磺脲类低。

?该类药物的副作用主要是低血糖、体重增加。

?瑞格列奈：慢性肾功能不全患者可以不用减量。

?需餐前服用。

9.胰岛素制剂

?二线用药，强效降糖药物，是严重高血糖患者挽救生命的必需品。

?副作用为引发低血糖、增加体重。

?2种以上口服降糖药血糖未达标，首先增加基础胰岛素（每日1次胰岛素注射，推荐甘精胰岛素、地特胰岛素），先控制空腹血糖，餐后血糖以饮食结构调整和口服药调整为主。

?预混胰岛素需，要联合口服药（二甲双胍、糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂），尤其在每日用量40U以上者。

?初被诊断糖尿病HbA1c＞9.0%，合并各种急性病变，应用糖皮质激素等血糖过高（高血糖毒性）需采用每日3~4次胰岛素注射，甚至持续胰岛素泵皮下注射。

?由于老年人群的特殊性，在使用胰岛素进行降糖治疗前应认真考虑低血糖风险；开始胰岛素治疗时务必对患者进行胰岛素注射方法和低血糖防治的宣教。

原创：医脉通内分泌科