在最新指南中心衰的定义是什么？

心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。

根据左心室射血分数（left ventricular ejectionfraction，LVEF），分为射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分数保留的心衰（heartfailure with preserved ejection fraction，HFpEF）和射血分数中间值的心衰（heartfailure with mid-range ejection fraction, HFmrEF）（表1）。

根据心衰发生的时间、速度，分为慢性心衰和急性心衰。

多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解，而转入慢性心衰；慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗。

心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。

在最新指南中心衰的应该如何确诊？

首先，根据病史、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性。然后，通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰，接下来进一步确定心衰的病因和诱因。最后，还需评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症。

图1  慢性心衰的诊断流程

如何在临床中有效阻断心衰发展？

心衰的发展分为四个阶段，对于处于前两个阶段，心衰症状不明显或心脏尚未发生异常的心衰高危人群来说，提早利用利肭肽（BNP）进行筛查，控制危险因素和干预生活方式，有助于预防左心室功能障碍或新发心衰的风险。

1.高血压：高血压是心衰最常见、最重要的危险因素，长期有效控制血压可以使心衰风险降低50%[40]。根据高血压指南控制高血压以预防或延缓心衰的发生[Ⅰ，A）。对存在多种心血管疾病危险因素、靶器官损伤或心血管疾病的高血压患者，血压应控制在 130/80mmHg以下（Ⅰ，B）。

2. 血脂异常：根据血脂异常指南进行调脂治疗对冠心病患者，或冠心病高危人群，推荐使用他汀类药物预防心衰。

3. 糖尿病：糖尿病是心衰发生的独立危险因素，尤其女性患者发生心衰的风险更高。推荐根据目前糖尿病指南控制糖尿病（Ⅰ,C）。近来研究显示钠-葡萄糖协同转运蛋白2 抑制剂（恩格列净或卡格列净）能够降低具有心血管高危风险的2 型糖尿病患者的死亡率和心衰住院率。

4. 其他危险因素：对肥胖、糖代谢异常的控制也可能有助于预防心衰发生[Ⅱa，C），戒烟和戒酒有助于预防或延缓心衰的发生（Ⅰ，C）。

5.利钠肽筛查高危人群：Framingham 研究[55]证实BNP 可预测新发心衰的风险。心衰高危人群（高血压、糖尿病、血管疾病等）经利钠肽筛查（BNP>50ng/L），然后接受专业团队的管理和干预，可预防心衰发生。故建议检测利钠肽水平以筛查心衰高危人群（心衰A 期），控制危险因素和干预生活方式有助于预防左心室功能障碍或新发心衰。

心衰的治疗有哪些变化，在临床中又需要注意哪些呢？

一、利尿剂

适应证：有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ，C）。

应用方法：根据患者淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量（表5），根据患者对利尿剂的反应调整剂量，体重每天减轻0.5～1.0 kg 为宜。利尿剂开始应用或增加剂量1～2 周后，应复查血钾和肾功能。

慢性HFrEF 常用利尿剂及其剂量

禁忌证：

（1）从无液体潴留的症状及体征；

（2）痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；

（3）已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。托伐普坦禁忌证：低容量性低钠血症；对口渴不敏感或对口渴不能正常反应；与细胞色素 P4503A4 强效抑制剂（依曲康唑、克拉霉素等）合用；无尿。

二、肾素-血管紧张素系统抑制剂

（一）ACEI

适应证：所有HFrEF 患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A)。

禁忌证：

（1）使用ACEI 曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）；

（2）妊娠妇女；

（3）双侧肾动脉狭窄。以下情况须慎用：（1）血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2；（2）血钾>5.0 mmol/L；（3）症状性低血压（收缩压<90 mmHg）；

（4）左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病）。

应用方法：尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增，每隔2 周剂量倍增1 次，直至达  到最大耐受剂量或目标剂量（表6）。滴定剂量及过程需个体化，开始服药和调整  剂量后应监测血压、血钾及肾功能。调整到最佳剂量后长期维持，避免突然停药。

（二）ARB

1. 适应证：推荐用于不能耐受 ACEI 的 HFrEF 患者（Ⅰ，A）对因其他适应证已服用ARB 的患者，如随后发生HFrEF，可继续服用ARB（Ⅱa，A）。

2. 禁忌证：除血管神经性水肿外，其余同ACEI。

3. 应用方法与不良反应监测：从小剂量开始，逐渐增至推荐的目标剂量或可耐受的最大剂量（表6）开始应用及调整剂量后1～2周内，应监测血压、肾功能和血钾。不良反应包括低血压、肾功能恶化和高钾血症等，极少数患者也会发生血管神经性水肿。

（三）ARNI

ARNI 有ARB 和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。ARNI 的代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠。

PARADIGM-HF 试验显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠使主要复合终点（心血管死亡和心衰住院）风险降低20%，包括心脏性猝死减少20%。

适应证：对于NYHA 心功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的 HFrEF 患者，若能够耐受 ACEI/ARB，推荐以ARNI 替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率（Ⅰ,B）。

禁忌证：

（1）有血管神经性水肿病史；

（2）双侧肾动脉严重狭窄；

（3）妊娠妇女、哺乳期妇女；

（4）重度肝损害（Child-Pugh 分级C 级），胆汁性肝硬化和胆汁淤积；

（5）已知对ARB 或ARNI 过敏。

三、β受体阻滞剂

适应证:病情相对稳定的HFrEF 患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。

禁忌证：

（1）心原性休克

（2）病态窦房结综合征

（3）二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）

（4）心率<50次/min、低血压（收缩压<90 mmHg）

（5）支气管哮喘急性发作期。

应用方法：尽早使用，NYHA 心功能Ⅳ级患者应在血流动力学稳定后使用。

四、醛固酮受体拮抗剂

适应证：LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的 HFrEF 患者（Ⅰ，A）；急性心肌梗死后且LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病者（Ⅰ，B）。

禁忌证：

（1）肌酐>221 μmoL/L(2.5 mg/dl）或 eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2；

（2）（2）血钾>5.0 mmol/L；

（3）妊娠妇女。

应用方法：

螺内酯，初始剂量 10～20 mg，1 次/d，至少观察2 周后再加量，目标剂量20～40 mg，1 次/d。 

依普利酮，初始剂量25 mg，1 次/d，目标剂量50 mg，1 次/d。

通常醛固酮受体拮抗剂应与襻利尿剂合用，避免同时补钾及食用高钾食物，除非有低钾血症。使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3 d 和1 周应监测血钾和肾功能，前3 个月每月监测1次，以后每3 个月1 次。

五、伊伐布雷定

适应证：NYHA 心功能Ⅱ～Ⅳ级、LVEF≤35% 的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：

（1）已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70 次/min（Ⅱa，B）；

（2）心率≥70 次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者（Ⅱa，C）。

禁忌证：

（1）病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞、治疗前静息心率<60次/min；

（2）血压<90/50 mmHg；

（3）急性失代偿性心衰；

（4）重度肝功能不全；

（5）房颤/心房扑动；

（6）依赖心房起搏。

应用方法：

起始剂量2.5 mg，2 次/d，治疗2 周后，根据静息心率调整剂量，每次剂量增加2.5 mg，使患者的静息心率控制在 60 次/min 左右，最大剂量7.5 mg，2 次/d。老年、伴有室内传导障碍的患者起始剂量要小。

对合用β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮的患者应监测心率和QT 间期，因低钾血症和心动过缓合并存在是发生严重心律失常的易感因素，特别是长QT 综合征患者。

避免与强效细胞色素P4503A4 抑制剂（如唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素）合用。

六、洋地黄类药物

适应证：应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的HFrEF 患者（Ⅱa，B）。

禁忌证：

（1）病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者；

（2）心肌梗死急性期（<24 h），尤其是有进行性心肌缺血者；

（3）预激综合征伴房颤或心房扑动；

（4）梗阻性肥厚型心肌病。

应用方法：地高辛 0.125～0.25 mg/d，老年、肾功能受损者、低体重患者可0.125 mg，1 次/d或隔天1 次，应监测地高辛血药浓度,建议维持在0.5～0.9 μg/L。

原创：循环界