在第54届欧洲糖尿病研究协会（EASD）年会上，几项降糖药物的心血管结局研究（CVOT）公布最新结果，美国糖尿病协会（ADA）/EASD关于2型糖尿病患者高血糖管理的专家共识发表，这些将为糖尿病管理的临床实践带来哪些重要影响？《国际糖尿病》请中国人民解放军总医院陆菊明教授对此进行了解析。

新型降糖药物CVOT为糖尿病治疗带来革命性改变

糖尿病高血糖的治疗流程或路径特别容易引起大家的兴趣。作为临床医生我们每天会接触很多糖尿病患者，需要给其处方和进行合理的综合治疗。近几年很多大型临床试验改变了我们的临床思路。

EASD和ADA对于高血糖控制的路径已经进行修改，修改的基础就是大型临床试验。过去几项有关DPP-4抑制剂的临床试验，不论是SAVOR研究、EXAMINE研究、TECOS研究还是今年EASD年会上发布的CARMELINA研究，均提示DPP-4抑制剂具有不错的疗效，且具有心血管安全性，即不增加心血管事件，但是也没有看到优效的结果，即应用DPP-4抑制剂后未看到心血管事件的减少。有关4种DPP-4抑制剂的研究结果基本相似，从这些研究来看，DPP-4抑制剂有上述类效应。

与DPP-4抑制剂不同，既往公布的EMPA-REG OUTCOME研究发现，钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT2）抑制剂如恩格列净可使心血管事件轻微下降，后来CANVAS研究也发现卡格列净具有心血管保护作用。最近，有关达格列净的DECLARE-TIMI 58研究也公布了结果。有关SGLT2抑制剂的三个CVOT都显示了心血管死亡的减少和心力衰竭住院率的降低。因此，这类药物可能也具有类效应。

另外，胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂的CVOT LEADER研究发现利拉鲁肽可减少心血管事件（如MACE），因此也备受关注。GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂这两类药物的研究结果给2型糖尿病的治疗带来了革命性的重大转变。

指南要与临床研究结合，促进转变糖尿病临床诊疗思路

现在很多指南，包括美国及加拿大的指南，都对糖尿病的血糖控制路径进行了调整或做了重大改变，强调在二甲双胍治疗基础上要看患者有无CVD，若有CVD则建议先加用GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂，并注明选择这两类药物时要优先考虑经临床研究结果证实具有心血管获益的药物。当然，也可以加用其他药物。若患者没有CVD病史，则包括上述两类药物在内的其他降糖药物都可以加用。换言之，从减少心血管事件角度而言，加用上述两类药物可能为患者带来更多益处，这为我们在临床实践中选择药物带来了更积极的措施，也让我们临床实践工作中在有可能的情况下更多选择这类药物。

2017年我国发表新版的《中国2型糖尿病防治指南》，其有关治疗的部分还没有提到或在路径上还没有考虑CVD有和无的药物选择问题。但是，我们的新指南在药物治疗路径方面的文字中已经提到应用GLP-1类药物及SGLT2抑制剂能够减少心血管事件，实际上也已经注意到了这方面的问题。以后随着证据越来越多，大家在通过讨论对结果认可后，这些药物在糖尿病治疗中的地位可能会更高，并得到更多优先选择和推荐。

在2018年的EASD年会上，大家特别关注这方面的研究结果，因为这些重大临床研究结果对我们的临床实践有很大影响，肯定会影响我们的临床治疗思路。从患者的角度来说，这种高血糖的临床治疗路径要和药物大型临床试验的结果结合起来，以后在临床实践中做相应调整。更多地知晓这方面的信息，将有助于为中国的糖尿病患者带来更多好处。

原创： idiabetes