采用新的心衰分类及诊断标准

2018版中国心衰指南明确提出射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊断标准。其中HFmrEF是心衰分类中新增的一类，其临床特征、病理生理学特点和治疗策略还需进一步研究。

明确提出了慢性心衰的诊断流程

新指南提出的慢性心衰诊断流程，首先需根据患者病史、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性；然后通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰；接下来需进一步确定心衰的病因和诱因；最后需评估患者病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症。

强调心衰的预防

新指南强调了对心衰危险因素的控制及对无症状性左心室收缩功能不全的干预；新指南建议对心衰高危人群（心衰A期）使用利钠肽进行筛查。

慢性心衰治疗流程和药物治疗的更新

新指南建议对纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅱ~Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若可耐受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB），推荐以血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）替代ACEI/ARB，以进一步降低心衰的发病率及死亡率（Ⅰ，B）。

非药物治疗的更新

新指南修订了心脏再同步化治疗（CRT）在心衰患者中的应用，适应证中QRS波宽度更新为130 ms，强调左束支图形。新指南首次提出了希氏束起搏（HBP）可以作为CRT的另一种方法。

有关急性心衰的更新

新指南强调应尽量缩短确诊及开始治疗的时间，根据新的急性心衰临床分类（分类的依据为有无淤血表现和外周组织灌注情况）选择最优化的治疗策略。

强调优化心衰的管理

新指南强调心衰患者的管理需要多学科合作，以患者为中心，优化心衰管理流程，进行有计划的长期随访，给予患者运动康复、生活方式干预、健康教育、精神心理支持、社会支持等，提高患者自我管理的能力。

新增老年心衰患者诊治的相关信息

新指南对老年心衰患者的诊断、治疗的特殊性进行了介绍。

新进展启迪研究新思路

ARNI可降低心衰患者NT-proBNP水平

目前ARNI推荐用于NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级、有症状的慢性HFrEF患者，但其对急性心衰患者的安全性和疗效尚不明确。

PIONEER-HF研究纳入急性失代偿性HFrEF患者，待血流动力学稳定后，881例患者被随机分配接受ARNI或依那普利治疗。结果显示，ARNI治疗组N末端B型利钠肽原（NT-proBN）平均降幅显著高于依那普利组，且在治疗第1周时，两组间的降幅即出现了显著差异。肾功能恶化、高钾血症、症状性低血压和血管性水肿的发生率在两组之间并无差异。研究还发现，相对于依那普利，ARNI降低了急性心衰患者8周的再入院率。上述研究结果表明，因急性心衰住院血流动力学稳定的患者，接受ARNI治疗安全有效。

SGLT2抑制剂可降低心衰住院率

心衰与糖尿病常同时存在，不同类型的降糖药物对心衰的影响也不同。研究显示，钠-葡萄糖协同转运蛋白2 （SGLT2）抑制剂能够降低具有心血管高危风险2型糖尿病患者的死亡率和因心衰住院率。

CANVAS研究分析了10142例2型糖尿病患者的数据，其中1461例（14.4%）既往曾诊断为心衰。入组患者随机接受坎格列净或安慰剂治疗，平均随访188周。结果表明，与安慰剂相比，坎格列净可显著降低因心衰住院率，尤其是在既往曾诊断为心衰的患者中。

DECLARE-TIMI 58研究纳入17160例糖尿病患者，其中包括10186例无动脉粥样硬化性心血管疾病的患者。入组患者随机接受达格列净或安慰剂治疗，平均随访4.2年。结果显示，达格列净组心衰住院率显著降低。由于该研究入选的大多数患者并没有心衰病史，这一结果提示达格列净可能有助于心衰的预防。

利伐沙班对HFrEF合并冠心病窦性心律无益

HFrEF患者常合并凝血酶途径的激活，且与不良心血管事件风险相关，但尚未确定抗栓治疗能否使HFrEF患者获益。

COMMANDER HF研究是一项随机双盲对照研究，纳入5022例患有慢性HFrEF[左室射血分数（LVEF）≤40%]合并冠脉疾病，且无心房颤动的患者，随机接受利伐沙班或安慰剂治疗，同时接受心衰标准治疗，平均随访21个月。结果显示，利伐沙班组和安慰剂组的全因死亡率无统计学差异（21.8%和22.1%）。利伐沙班虽降低了卒中发生风险，但同时增加了严重出血的发生风险。

TMVR治疗效果仍存争议

由于左室功能障碍导致二尖瓣反流（MR)的心衰患者预后往往较差，经导管二尖瓣修复术（TMVR）能否改善患者的预后，目前尚不明确，2018年发布的两项大型研究结果也并不一致。

MITRA-FR研究共纳入HFrEF伴严重继发性MR患者304例，随机分至TMVR组和最佳药物治疗组作为对照。结果显示，12个月时，两组主要的复合终点即全因死亡率和因心衰再次入院比例无明显差异，TMVR组为54.6%，对照组为51.3%。

随后发表的COAPT研究纳入614例心衰合并3～4级继发性MR的患者，随机分为TMVR组（302例）和标准药物治疗组（312例），随访24个月。结果表明，TMVR联合药物治疗策略不仅降低了患者的全因死亡率（29.1%对46.1%）和心衰再入院的次数，同时改善了患者的活动耐力和生活质量。亚组分析同样表明，无论病因（缺血性/非缺血性）、性别、年龄、是否CRT治疗等，NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级合并二尖瓣中-重度和重度反流的心衰患者，均能从TMVR联合药物治疗策略中获益。

上述两项研究结果的差异可能与COAPT研究样本量更大、随访时间更长、入组患者反流更严重有关。上述研究给MR及心衰诊治带来了新思考，也启迪了相关器械的研发及相关研究的开展。

ATTR淀粉样变性迎来药物治疗曙光

遗传性转甲状腺素蛋白（ATTR）淀粉样变性是由于转甲状腺素蛋白（TTR）淀粉样纤维在心肌中的沉积引发的，分为野生型和家族遗传型。越来越多的研究显示，ATTR淀粉样变性与HFpEF的发病有关。而Tafamidis可与TTR结合，稳定TTR四聚体，减少TTR淀粉样蛋白的沉积，从而发挥治疗作用。

在近期发表的一项多中心、国际、双盲、安慰剂对照3期临床试验中，441例NYHA心功能分级Ⅰ~Ⅲ级的ATTR淀粉样变性患者随机接受20 mg、80 mg Tafamidis或安慰剂治疗，治疗 30个月。结果表明，接受Tafamidis治疗的264例患者的全因死亡率和心血管相关住院率低于177例接受安慰剂治疗的患者。Tafamidis组与安慰剂组相比，全因死亡率更低（29.5%对42.9%），心血管相关住院减少。在第30个月，Tafamidis治疗组6分钟步行试验的距离下降率，及美国堪萨斯城心肌病患者生存质量表（KCCQ）评分下降率均低于对照组，但两组的不良事件发生率相似。

原创：中国医学论坛报今日循环