编者按：在第54届欧洲糖尿病协会（EASD）年会上，EASD和美国糖尿病协会（ADA）联合编写的2型糖尿病（T2DM）高血糖管理的最新共识正式发布，引发全球关注。此次更新结合近年来涌现的大量循证医学证据，推荐已证实心血管获益的钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂用于T2DM合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心衰或慢性肾病（CKD）的治疗。本文特邀北京医院郭立新教授就共识中有关SGLT2抑制剂的推荐进行介绍，并提供相关研究证据。

新共识充分体现以“改善心血管和死亡结局”为中心兼顾控制血糖的新策略

与既往版本相比，最新共识最大的亮点在于降糖药物推荐考量方面，以往首要考虑药物降糖疗效及安全耐受性，同时兼顾患者偏好、血糖控制目标、共患疾病、治疗费用等因素。而本次共识建议在推荐降糖药物时，首先考虑患者是否合并ASCVD或CKD，其次考虑体重、低血糖、治疗花费以及可能治疗选择等其他相关因素。这充分体现了糖尿病治疗策略由以“控制血糖”为中心向以“改善心血管和死亡结局”为中心兼顾控制血糖的重大转变。

1、对于T2DM合并ASCVD患者，大力推荐已证明具有心血管获益的SGLT2抑制剂

EMPA-REG OUTCOME研究纳入7020例T2DM患者，99%以上合并CVD，中位随访3.1年。结果发现，与安慰剂组相比，恩格列净治疗组的主要心血管不良事件（MACE）风险降低14%，心血管死亡风险降低38%，全因死亡风险降低32%。CANVAS研究纳入10 142例T2DM患者，其中65%合并CVD，35%合并超过2个心血管危险因素，中位随访3.6年。结果显示，卡格列净显著降低总体人群MACE风险14%，在合并CVD人群中MACE风险降低达18%（图1）。

图1. CANVAS研究证实卡格列净心血管获益 

2、对于T2DM合并ASCVD患者，若已存在心衰或有特殊考量，推荐应用SGLT2抑制剂

EMPA-REG OUTCOME和CANVAS研究均纳入了有ASCVD的T2DM患者，其中>85%的患者基线时无心衰。两项研究均发现，与安慰剂相比，SGLT2抑制剂可显著降低心衰住院风险。在EMPA-REG OUTCOME研究中，恩格列净可降低心衰住院风险35%，降低心血管死亡或心衰住院风险34%。在CANVAS研究中，卡格列净可显著降低心衰住院风险33%，降低心血管死亡或心衰住院风险22%。CANVAS研究亚组分析发现，卡格列净可进一步降低合并心衰的T2DM患者心血管死亡或心衰住院风险39%，其疗效优于未合并心衰患者（相互作用P值=0.021）。基于这两项研究，新共识认为有临床心衰的患者使用SGLT2抑制剂可带来实质性获益，应考虑用于T2DM合并ASCVD和心衰的患者。

3、T2DM合并CKD患者，伴或不伴CVD，无使用禁忌情况下，推荐应用SGLT2抑制剂

EMPA-REG OUTCOME和CANVAS研究均纳入了大量eGFR30~60 ml/min/1.73 m2的患者。除了主要心血管终点，研究均报告了肾脏结局获益。EMPA-REG OUTCOME研究显示，与安慰剂组相比，恩格列净治疗组新发肾病或肾功能恶化的肾脏复合终点事件（进展为大量蛋白尿、血清肌酐倍增、开始肾脏替代治疗或肾脏性死亡）发生风险下降39%。CANVAS研究结果显示，卡格列净治疗6年期间可持续降低患者的蛋白尿，使蛋白尿进展风险降低27%，蛋白尿分级逆转的机会升高70%，肾脏复合结局（包括eGFR减少40%、肾脏替代治疗或肾脏性死亡）风险降低40%（图2）。

共识同时指出，卡格列净CREDENCE研究已达到预设疗效终点而提前完成。CREDENCE研究是全球第一项评估SGLT2抑制剂对T2DM合并CKD患者肾脏预后的研究，该研究的突破性结果，有望使卡格列净成为15年来首个T2DM合并CKD患者的治疗新药。

图2. CANVAS研究证实卡格列净肾脏获益

在10月5日2018 ADA/EASD T2DM高血糖管理共识公布之后，达格列净的DECLARE-TIMI 58研究结果于11月10日在美国心脏协会（AHA）科学年会上正式公布。该研究纳入17 160例T2DM患者，其中59%无ASCVD，中位随访4.2年。除了MACE以外，研究还增加了由心血管死亡或因心衰住院构成的复合终点。结果显示，与安慰剂相比，达格列净未能降低MACE发生风险（P=0.17），但使心血管死亡或心衰住院风险降低17%。达格列净组和安慰剂组的肾脏事件发生率分别为4.3%和5.6%（HR 0.76；95%CI：0.67~0.87）。

结语

2018 ADA/EASD T2DM高血糖管理共识基于最新发表的循证医学证据，提出以患者为中心的个体化治疗观念，提倡早期干预降低患者的心血管和肾脏结局，回归了糖尿病治疗的本源“预防或延缓T2DM并发症，提高患者生活质量”。近年来，SGLT2抑制剂逐渐成为T2DM的标准治疗并获得国内外各大指南一致推荐。此次共识更新进一步确立了SGLT2抑制剂的地位，为广大临床医生在实践中更好地应用这一类药物提供了依据。伴随着该类药物的广泛使用，我们会积累更多的SGLT2抑制剂类药物的有效性、心肾获益及安全性数据。

原创：idiabeyes