近日公布的2018版国家基药目录一出来，可以说是几家欢喜几家愁。本次基药目录的调整幅度可以说是比较大的，从2012版目录中的520种药物扩增调整为685种药物，确实增加很多目前临床上已经在比较广泛应用、并且循证依据较为充分、也是能够解决很多临床实际问题的药物。

在2018版国家基药目录中，我所关注的“胰岛素及口服降糖药”部分也有比较大的增加。对此还是会引起很多的猜测的。

门冬胰岛素、赖脯胰岛素、地特胰岛素为何没被纳入基药目录？

胰岛素部分中2018版目录仅列入了动物源性胰岛素、重组人胰岛素还有唯一一个长效胰岛素类似物——甘精胰岛素，但是并未纳入目前实际已经在临床广泛应用，并且大有取代动物源性和重组人胰岛素的速效类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素）和速效类似物预混制剂，另外对于另一个临床也在使用的长效类似物——地特胰岛素也没有纳入。

中国的胰岛素市场可以说是被诺和诺德公司教育起来的预混市场，一直以来预混胰岛素占有绝对优势，目前的临床实际使用中同样如此预混胰岛素的市场份额遥遥领先于长效基础胰岛素。

虽然从市场调研数据中获得的长效基础胰岛素每天的使用剂量确实远小于预混胰岛素，但是这样的情况的形成其实是中国医生使用基础胰岛素的理念是从采用中效胰岛素转换而来的。

由于传统中效胰岛素存在峰值，并且人体释放稳定度并不恒定，因此临床上为了防止夜间不期而遇的低血糖从而会采取一种保守的剂量策略，绝大多数医生会觉得用中效胰岛素压制基础血糖每天10-12U就足够了，由此会归因类比把甘精胰岛素同样定义为每天10-12U。而甘精胰岛素之所以能在国际市场上一度独领风骚，正是由于其独特的药代动力学带来的峰值低平且释放稳定，从而免去了原来中效胰岛素增加剂量时对于低血糖的担忧，这样才能积极增加剂量使空腹血糖安全平稳达到4-6mmol/L的范围，这样的独特优势在甘精胰岛素一系列人体试验中都得到了证实，并且通过这些人体试验我们可以大致推算达到这样的空腹血糖水平需要大约0.5-0.7U/kg体重的甘精胰岛素，如果按照中国糖尿病患者平均体重70kg计算，那么每天就需要30U-50U的剂量，而这与目前我国市场调研所得甘精胰岛素平均使用剂量每天仅为10U左右具有天壤之别。

而预混类似物从人体试验的结果来看，如果要达到控制空腹血糖5-8mmol/L（之所以不敢设定为4-6的范围是因为预混类似物还是有峰值，夜间低血糖风险高于甘精胰岛素），那么每天所需要胰岛素的量约为0.6-0.8U/kg同样按70kg计算，那就是40-60U左右。

虽然每日剂量方面预混类似物要大于甘精胰岛素，但是根据目前的实际价格预混类似物每支同样剂量单位胰岛素约为甘精胰岛素的三分之一，因此使用预混类似物依然还是省钱的。从这样的角度来看预混类似物没有纳入本次基药目录也是一件很有意思的事情。

为何格列汀类中仅有西格列汀和利格列汀进入基药目录？

在目前刚刚进入医保报销范畴的格列汀类中仅有西格列汀和利格列汀进入本次国家基药目录，而沙格列汀、维格列汀和阿格列汀都没有进入。想来也是有些道理的。

西格列汀毕竟是格列汀中第一个率先在全世界和中国上市的药物，在中国已经具有了将近8年时间，其处方经验以及临床实际使用确实非常广泛，它被纳入基药目录也是情有可原。

利格列汀以其独特的药代动力学特点导致了该药物在肝肾功能不全患者中无需调整剂量，而这种无需调整剂量在实际推广和使用中往往会被医生解读为肝肾无损害（搞得好像其他格列汀会损害肝肾一样），甚至还有医生会错误地将无需调整剂量等同于保护肝肾，这都可以理解，因为用户对于任何事物的理解总会选择一种简单粗暴的途径，所以利格列汀目前在格列汀中也是有独领风骚的感觉，毕竟医生在处方的时候不需要考虑那么多，只需要能够第一时间在脑海中反映出某药物特点，那说明利格列汀的推广是成功的。因此这两个格列汀被纳入基药目录也是可以理解的。

为何利拉鲁肽和达格列净均被纳入本次基药目录？

在目前临床比较新的药物中，利拉鲁肽和达格列净均被纳入本次基药目录。在目前中国业已上市的GLP-1类似物的双璧——利拉鲁肽和艾塞那肽中，前不久利拉鲁肽勇于大幅度降低价格而获得了医保报销资格，现在看来对其进入本次基药目录确实起到了重要作用。

从国外的市场数据和临床治疗指南来看，GLP-1类似物处于口服降糖药和胰岛素之间的位点，这是基于2型糖尿病的基本病理生理改变——肥胖而来的，但是在中国由于一开始该类药物确实很昂贵（是第一个单价破千元大关的糖尿病药物），另一方面使用还是需要注射给药（不知为何江南华南的患者都不怎么喜欢注射剂），所以推广一直不利，市场占有率也是一直在低位徘徊。目前利拉鲁肽以对半砍价的姿态获得了医保资格，并且本次又列入基药目录，其后续市场表现如何还有待观察。在最新的一类口服降糖药物——SGLT2抑制剂中仅有达格列净进入基药目录，这与阿斯利康公司暂时搁置降糖药物CVOT数据公布而采取抢先在中国上市推广的激进策略有关。

达格列净相比与其同类的恩格列净、卡格列净而言，目前有关的心血管安全性前瞻对照试验尚在进行中，最终结果尚未公布，但是临床医生们历来相信存在类效应，在同类药物已经获得这方面数据后，凭借着严格来说证据级别略低于前瞻性RCT的观察性研究，也巧借目前学术界认知尚不完全明朗透彻的真实世界研究，快速将药物上市推广并全国范围快速推进，这一点在现在看来是完全合理且正确的。

相比于达格列净在中国已有了较大的市场反响和临床使用经验而言，同类的恩格列净还有卡格列净只能是“悻悻然”“养在深闺人未识”，哪怕其临床数据如何优秀确凿，但这又能怎么样呢？还是张爱玲的那句话：“出名一定要趁早啊！”

虽然2018版的基药目录业已公布，从官方公布的有关解读来看，近期内对于目录进行修改增补的可能性很小，但是具体这样的国家基本药物究竟如何使用尚未可知，基本药物与医保政策如何衔接过度也是个未知数，特别是从2012版基药目录公布后虽然一开始医院方面对于考核“基药比”的预期很高，但实际并未严格如“药占比”那样来对于临床医师进行基药比考核，未来基药比考核力度是否会加大依然还是个未知数。一切的一切，有待进一步观察吧。

原创：医药云端工作室